Tratamento AVC

Podemos dividir, do ponto de vista didático, o tratamento em diferentes fases. Neste momento discutiremos as fases aguda e crônica envolvendo aspectos suportivos e o tratamento específico, além de alguns aspectos da profilaxia.

FASE AGUDA

Na fase aguda, a primeira parte do tratamento diz respeito ao manuseio de uma emergência médica, potencialmente grave ou já desde a sua instalação, com instabilidade. Deve-se obter com informante ou o próprio paciente, informações sobre o início preciso do quadro, os sinais e sintomas envolvidos e a evolução dos mesmos desde a sua instalação. No caso de paciente já gravemente enfermo, os cuidados com via aérea, respiração, parâmetros hemodinâmicos são os iniciais, ao mesmo tempo em que se avalia o quadro neurológico. Existem várias escalas para avaliação do AVC na sua fase aguda, no entanto pela facilidade de sua aplicação e pelo seu amplo conhecimento entre os profissionais de saúde, a Escala de Coma ,embora destinada aos pacientes vítimas de trauma, é frequentemente  utilizada.

A ingestão de alimentos – dieta - principalmente via oral, deve ser  interrompida na fase aguda e reestabelecida posteriormente, a depender do nível de consciência e da presença ou não de disfagia. Sonda nasoentérica, gastrostomia, jejunostomia via endoscópica ou convencional, ou ainda dieta parenteral são condições avaliadas caso a caso.

Uma vez estabelecida via aérea adequada e caso o padrão respiratório seja satisfatório, não há necessidade de fornecimento suplementar de oxigênio. Dependendo do nível de consciência (usualmente ECG<8) e do padrão respiratório, deve-se instituir entubação e ventilação mecânica.

Em relação ao AVC hemorrágico, a abordagem terapêutica mais comumente empregada é o tratamento cirúrgico de hematomas intracranianas e a clipagem ou embolização de aneurismas cerebrais. 

FASE CRÔNICA

O tratamento da fase crônica necessita muitas vezes de uma equipe multidisciplinar, envolvendo médico, fisioterapeuta, fisiatra, fonoaudiólogo, nutrocionista, nutrólogo, psicólogo, terapêuta ocupacional e outros. Alguns pontos importantes serão salientados a seguir.

A disfagia é de difícil abordagem terapêutica sendo útil o auxílio de um fonoaudiólogo. Melhor terapêutica usualmente é possível após uma investigação clínica do sintoma, e de propedêutica como o videodeglutograma.

 Medidas simples como mudanças dietéticas e do hábito alimentar podem auxiliar no problema, e em alguns casos, o emprego de sondas, ostomias e até procedimentos radicais como desconexão esôfago-traqueal nos casos de ocorrência de pneumonia aspirativa recorrente.  

 

Os déficits de linguagem envolvem geralmente a disartria e a afasia, para os quais, tratamento fonoaudiológico é geralmenteindicado.

Os distúrbios esfincterianos geralmente se manifestam por incontinência em pacientes com seqüelas graves. Avaliação urológica clínica e complementar (urodinâmica) pode ser útil. 

Déficits cognitivos resultando em Demência vascular podem ocorrer pois lesões focais, ou mais comumente, de repetição. Outras condições como parkinsonismo vascular são mais raras.

Epilepsia secundária a AVC ocorre em cerca de 20% dos casos, merecendo abordagem semelhante às outras causas de epilepsia. Vale a pena salientar a maior sensibilidade da população idosa às drogas anti-epilépticas, que são então, usualmente utilizadas em doses inferiores às habituais.

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Saiba mais sobre o AVC

 Sinais que mostram que uma pessoa pode estar tendo um derrame:

* Fraqueza ou paralisia de um lado do corpo;
*  Dificuldade de equilíbrio – para ficar em pé, andar ou sentar sozinho;
* Dificuldade para enxegar – perda da visão de um olho ou dificuldade para ver claramente com os dois olhos;
*  Dificuldade para se comunicar – falar “enrolado” e ter dificuldade para entender o que os outros estão falando;
* Confusão mental – perda de memória e dificuldades para fazer coisas que conhece;
* Dor de cabeça forte, de repente e sem motivo, seguida de vomito, sono ou estado de coma.

O que fazer no momento em que acontece o derrame?
* É importante que a pessoa possa respirar;
* Deve ser deitado de lado, com o travesseiro baixo e o pescoço esticado;
* Se usar dentadura, esta deve ser retirada;
* A pessoa deve ser levada ao Pronto Socorro imediatamente;*
* Não dê remédio sem orientação médica.

Cuidados e providências:

O cuidador deve saber que ajudar o doente não é fazer as coisas por ele. é importante que as pessoas que tiveram derrame sejam capazes de usar mais o lado “bom”, enquanto o lado “doente”está melhorando.

Nos primeiros meses, o mais comum que pode acontecer com o doente é o seguinte:
* COMUNICAÇÃO: dificuldades para conversar e para entender o que lhe falam;

*  ALIMENTAÇAO E LIMPEZA DA BOCA: dificuldade para engolir, mastigar, levar o alimento à boca e para escovar os dentes;

* ANDAR E FAZER MOVIMENTOS: necessidade de ajuda para se vestir, ir ao banheiro, tomar banho, comer e outras.

* ESCARAS (feridas na pele): por ficar muito tempo sentado ou deitado na mesma posição. Portanto, é preciso lavar a pele com muito cuidado, não esfregar a pele ao limpar e se a pele estiver ressecada pode originar feridas.

 

Como ajudar?

–COMUNICAÇÃO:
Às vezes, a confusão e o nervosismo que a pessoa sente nos primeiros dias pode impedi-la de falar ou entender. Então é preciso não forçar o dente a grandes respostas. Perguntar apenas o que ele possa responder com a cabeça. Nesse momento são muito importantes a solidariedade e a paciência. Se puder peça para que ele escreva; se ele não puder escrever, faça perguntas que ele possa responder com sinais, fazendo sim ou não com a cabeça.

-ALIMENTAÇÃO:

Comer e beber pode ficar difícil após o derrame. Às vezes os músculos de um dos lados do rosto e a língua estão prejudicados. Até para engolir o paciente sente dificuldade e pode engasgar-se.

- oferecer alimentos que facilitem a digestão;
- usar pouco sal;
- cozinhar com pouca gordura;
- oferecer líquidos várias vezes ao dia para evitar a ocorrência de desidratação;
- escolher alimentos que ajudem o intestino a funcionar;

- oferecer líquidos com uma colher, aos poucos, deixando a pessoa sentada e com o corpo reto;
- logo que a pessoa melhore, dar pequenas bocadas de comida amassada, colocando o alimento do lado melhor da boca;
- se a boca ficar torta, o uso da dentadura ou de ponte fica difícil. Nesse caso, procure um dentista para fazer uma nova dentadura. Procure não deixar o doente sem a dentadura, pois terá dificuldade para comer e falar.

 

Fonte:Clique Aqui

A Relação da Fonoaudiologia com o AVC

Conhecido popularmente como derrame, o AVC (Acidente Vascular Cerebral), segundo pesquisas, é tido como a segunda maior causa de morte no mundo.
O AVC, segundo o dicionário médico, é definido como uma manifestação, muitas vezes súbita, de insuficiência vascular do cérebro de origem arterial: espasmo, isquemia, hemorragia, trombose (Manuila, Lewalle e Nicoulin, 2003) que geralmente afeta a maioria idosa, porém, baseado em pesquisas, existe uma percentagem de 20% dos AVC’s que ocorrem em indivíduos abaixo dos 65 anos.

Independente da faixa etária das pessoas nas quais a doença se instala, apresentam como causas mais comum que originam o AVC, situações como os trombos e o embolismo (Enfartes cerbrais), hemorragia secundária ao aneurisma, anormalidades do desenvolvimento, hipertensão arterial, hemorragia cerebral, malformação dos vasos sanguíneos, tumores cerebrais, traumas e outras situações diversas.

É de suma importância ressaltar que a eficiência em prestar socorro à vítima de AVC é de grande importância, pois segundo estudiosos da área, a chegada ao médico até três horas após o início dos sintomas possibilita maior chance de cura, em especial nos casos de derrame isquêmico.
Por meio de medicamentos é possível dissolver o coágulo que obstruiu o vaso sangüíneo e permitir que o sangue volte a circular normalmente. Quando tardio o atendimento, a possibilidade de cura sem seqüelas vai depender da localização e do tamanho da área do cérebro que foi atingida.

Considerando o alto comprometimento das funções neuromuscular, motora, sensorial, perceptiva e cognitivo-comportamental, o fonoaudiólogo irá propiciar a reabilitação das funções comprometidas parcialmente ou totalmente, dependendo do grau de comprometimento da área afetada.

Quando a lesão é no Hemisfério Esquerdo (Hemiplegia Direita) ocorrem principalmente afasias, apraxias ideomotoras e ideacionais, alexia para números, descriminação direita/esquerda e lentidão em organização e desempenho.

Quando é no Hemisfério Direito (Hemiplegia Esquerda), ocorre alteração viso espacial, auto negligência unilateral esquerda, alteração da imagem corporal, apraxia de vestuário, apraxia de construção, ilusões de abreviamento de tempo e rápida organização, desempenho entre outros.

Vale ressaltar que o fonoaudiólogo na reabilitação de pacientes portadores de AVC atua de forma multidisciplinar, garantindo uma melhor qualidade de vida do paciente.

Profissionais como médicos neurologistas, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos atuam intensamente em parceria com fonoaudiólogo, com o objetivo de adequar o mais breve as funções alteradas.

Lembrando que cada paciente apresenta seu próprio limite de resposta ao tratamento, limite esse que deve ser respeitado pelo profissional em parceria com a família.

Por Elen Cristine C. Caiado
Graduada em Fonoaudiologia e Pedagogia
Equipe Brasil Escola

Deglutição Atípica

Deglutição é um ato neuromuscular de grande complexidade que se inicia na vida fetal (oitava semana de gestação). É uma ação automática comandada pelo tronco cerebral.

O objetivo da deglutição é de transportar o bolo alimentar (saliva, líquidos e alimentos) para o estômago e realizar a limpeza do trato respiratório.

A deglutição acontece de duas formas diferentes, antes e após o aparecimento dos dentes, podendo assim ser observada como Deglutição Infantil Normal e Deglutição Madura Normal.

Deglutição Infantil Normal

Para acontecer a deglutição no recém-nascido ele deve impulsionar a língua para frente para criar um vedamento e conseguir realizar a pressão necessária para deglutir. Assim, na deglutição normal infantil a língua estará empurrando os rebordos das gengivas e os lábios.

Deglutição atípica

É uma forma inadequada da língua e outros músculos que participam do ato de deglutir, durante a fase oral, realizar essa função. É uma alteração na função de engolir propriamente dita.

Em geral, a forma atípica de deglutir, acontece por problemas com os músculos envolvidos na execução dessa função, alteração do tônus, mobilidade e postura.

Uma das características observadas claramente na descrição do padrão da deglutição atípica, é o pressionamento da língua nos dentes incisivos centrais e laterais ( os dentes da frente) ocasionando muitas vezes alterações dos mesmos, levando ao aparecimento de diastemas (espaços entre os dentes), projeção dos dentes incisivos e mordida aberta.

O fato dos músculos não estarem com seu tônus adequado, acarreta dificuldade para vedamento labial, facilitando o desenvolvimento do hábito da respiração bucal.

Ainda um outro fator a ser observado nos problemas da deglutição atípica, é que com a alteração do tônus muscular da língua, pode aparecer associado desvios na articulação dos fonemas /t/ /d/ /n/ /l/, pois esses fonemas tem seu ponto de articulação no mesmo lugar onde a língua pressiona no ato da deglutição. Pelo mesmo problema de tônus os fonemas /s/ e /z/ podem apresentar escape da língua nos dentes incisivos centrais.

Tratamento da deglutição atípica

Normalmente, ao deparamos com as alterações da deglutição atípica, na maioria das vezes as mesmas já estão associadas a alterações conjuntas da forma das arcadas dentárias, assim o trabalho de reeducação da função normalmente é realizado em paralelo com o trabalho de um ortodontista, realizando a correção ortodontica juntamente com a terapia fonoaudiológica.

Simone Aparecida Amirato ChiquitoFonoaudiologa

Rotina Fonoaudiológica na UTI Neo Natal

Estruturação de Serviço de Fonoaudiologia em UTI NeonatalA atuação do fonoaudiólgo no hospital é ainda muito desconhecida por parte da grande maioria dos profissionais de saúde que trabalham dentro de uma UTI Neo Natal.

O primeiro passo a ser dado é informar a equipe multidisciplinar quanto à importância do envolvimento e colaboração de todos para o sucesso da proposta do trabalho fonoaudiológico.
Os fonoaudiólgos se integram à equipe, que é composta por profissionais das áreas de pediatria, neonatologia, enfermagem, fisioterapia e assistente social.

Os objetivos gerais da equipe de fonoaudiologia são divididos em gerais e específicos.
Os objetivos gerais podem ser resumidos basicamente em: promoção do bem-estar RN-equipe-família, o incentivo ao aleitamento materno, boa interação entre mãe e RN e a regulação do afluxo de estímulos ambientais (luz, ruído, etc).
Os objetivos específicos são: triagem auditiva dos neonatos e assistência à alimentação.

Assistência à AlimentaçãoA promoção do processo de alimentação seguro e eficiente é outro objetivo da equipe fonoaudiológica. Muitos recém-nascidos têm dificuldade para se alimentar eficientemente por via oral, principalmente os pré-termos.
Estes bebês precisam de assistência, no sentido de promover uma situação de alimentação adequada, quanto à nutrição, ganho de peso, vínculo mãe/recém-nascido, sem riscos de aspiração ou stress excessivo.

As caracterísitcas mais encontradas nos bebês são: incoordenação de sucção, deglutição, respiração; sucção ineficiente e movimentos incoordenados de língua e mandíbula; curva descendente de peso; fadiga excessiva durante as mamadas e história de regurgitações e/ou aspirações frequentes. Estas alteração ocorrem devido a imaturidade do sistema sensório-motor-oral ou de malformações anatômicas envolvendo as estruturas que participam durante a sucção e deglutição.

A equipe médica determinará, sob o ponto de vista clínico geral, o momento mais adequado para iniciar o acompanhamento fonaodiológico, além de fornecer diagnósticos radiológico e neurológico, que comumente se fazem necessários.Os recém-nascidos recebem assitência antes, durante e depois do processo de instalação da via oral exclusiva. Procura-se orientar a equipe quanto à postura durante a administração alimentar, seleção do tipo e forma de alimentação, transição da gavagem para a alimentação por via oral e quanto à estimulação do sistema sensório-motor-oral.
O comportamento motor de sucção nutritiva eficiente consiste de velocidade média de 1 sucção por segundo; excurção rítmica da mandíbula; língua canelada; movimento rítmico da língua; vedamento labial; movimentação espontânea; deglutição eficiente, entre outros.

Assim que a condição clínica do recém-nascido permite, é realizada uma avaliação e inicia-se o processo de facilitação da instalação destas características.
A estimulação consiste de manobras de facilitação para a obtenção dos padrões motores-orais adequados. Tal estimulação ocorre concomitantemente às mamadas.

Dividimos os estímulos em:

1 - Extra-oral: massagens com toques leves na região perioral e bochechas, eliciando o reflexo de busca.


2 - Intra-oral: Introdução do dedo mínimo protegido por luva plástica descartável a fim de aliciar o reflexo de sucção, favorecer o canelamento da língua e o vedament labial. Além disso, procura-se contribuir para o estabelecimento de maior ritmo e força de sucção.
Quando o neonato está sendo alimentado por gavagem ou estomia, procuramos realizar a estimulação intra-oral durante a administração alimentar para favorecer a associação entre sucção e saciedade. A sucção não-nutritiva favorece o amadurecimento dos padrões oro-motores que serão fundamentais para a alimentação via oral.

A contribuição direta do trabalho fonoaudiológico, quer sob forma de orientação à equipe, quer sob forma de estimulação sensório-motor-oral, surge sob a forma de ganho de peso, aceleração da maturação do automatismo de sucção; diminuição do tempo de trânsito gastro-intestinal, transição mais rápida para a alimentação por via oral e diminuição do tempo de permanência no hospital.

As patologias mais comuns são:
- Deglutição Atípica: ocasionando problemas como mordidas abertas, profundas, cruzadas, etc que irão interferir no crescimento facial da criança.
- Distúrbios Fonoarticulatórios: hipotonia de lábios, língua e bochechas, ocasionando alteração na pronúncia correta dos fonemas no período de aprendizagem da fala.
- Distúrbios respiratórios: podem ocasionar o aparecimento da respiração bucal, que por si interfere no desenvolvimento facial, capacidade respiratória, distúrbios do sono, déficit de aprendizagem, atraso no desenvolvimento motor e sensorial, entre outros.

Autora: Drª Juliana Piassi

Intervenção fonoaudiológica no recém-nascido pré-termo

A atuação fonoaudiológica em berçários normais, berçários de risco, e em UTIN, corresponde a um importante e novo campo da Fonoaudiologia, em que a atuação está voltada para os recém-nascidos (RN) normais (RN de termo - RNT) e de risco (RN pré-termo - RNPT, baixo peso - RNBP, pequenos para a idade gestacional - RNPIG, RN portadores de patologias específicas com comprometimento do sistema sensório-motor-oral — SSMO).

Vários aspectos são considerados importantes no que diz respeito à atuação do fonoaudiólogo em berçário com RNT e têm despertado interesse em caracterizar as condições de alimentação do recém-nascido.

A nutrição corresponde a uma das maiores preocupações na assistência aos RNPT, sendo a sucção a maneira mais adequada e eficiente de oferecer os nutrientes necessários. Porém, estes RN têm uma imaturidade global, incluindo o sistema estomatognático, que dificulta a realização da função de sucção e alimentação por via oral.

Existem dois tipos diferentes de sucção: a sucção normal, aquela realizada no seio materno para a obtenção de alimentos, e a sucção sem fins nutritivos, que são hábitos orais, tais como: sucções de chupeta, de lábios, dedos, bochechas .

A sucção, seja ela nutritiva ou não, está diretamente ligada ao fator emocional. Por meio da sucção, a criança alimenta-se, interage com o meio e satisfaz-se emocionalmente. Quando a sucção é natural, isto é, realizado no seio materno, onde uma série de músculos interage e auxilia no desenvolvimento do sistema estomatognático.

A atenção para os estados de consciência tem um significado importante para os profissionais que assistem ao bebê e seu desenvolvimento, que não apenas o de promover a melhora da sua saúde como principalmente, garantir a efetividade da estimulação.

O aleitamento materno é sem dúvida, o melhor alimento para RN a termo saudável. O leite humano é altamente importante para atender também às necessidades do bebê pré-termo ou doente. Amamentar é a mais importante iniciativa que a mãe pode proporcionar ao seu filho. Amamentar é nutrir e é uma forte prova de amor.

Em função de o aleitamento materno atender às necessidades fisiológicas nutricionais e psicossociais de todos os lactentes, o mesmo deve ser estimulado sempre que possível.

 

No âmbito da Fonoaudiologia, a questão alimentar, vem requerendo bastante atenção deste profissional atuante em unidades neonatais, devido à impossibilidade dos RNs receberem o alimento por via oral.

Algumas crianças nascem muito pequenas ou prematuras e podem enfrentar dificuldades na amamentação, por não estar presente o reflexo de sucção, não coordenarem bem as funções de sucção / respiração / deglutição, ou ainda não terem força para sugar.

Em virtude da imaturidade fisiológica, esses recém-nascidos devem ser alimentados por sonda nasogástrica ou orogástrica. Existem práticas que facilitam a passagem da alimentação de gavagem (sonda oro ou nasogástrica) por via oral; uma das técnicas é a estimulação oral por meio de estímulos táteis e de sucção não-nutritiva (SNN). Essa estimulação deve ser baseada no estado nutricional e no ganho de peso do bebê, contribuindo sistematicamente para o desenvolvimento do RN.

A longa permanência dos RNPT em hospitais apresenta efeitos deletérios que vão desde riscos para infecções até distúrbios afetivos.

Pelo trabalho dos fonoaudiólogos, tem havido uma conscientização maior por parte dos pediatras, neonatologistas, neurologistas e enfermeiros, quanto a esse importante trabalho desenvolvido nos berçários e UTIN; contudo trata-se de um tema ainda bastante recente dentro da Fonoaudiologia no Brasil.

A Fonoaudiologia incorpora-se como uma especialidade para a atenção integral ao bebê e à mãe, com o objetivo de promover os aspectos de aleitamento, alimentação e comunicação global, incluindo o vínculo mãe-bebê, com uma escuta diferenciada e aberta para as dificuldades e diferenças sociais.

Atualmente, no Brasil, vem-se trabalhando com a visão de um novo paradigma, que é o de atenção humanizada à criança e à família, em função de avanços tecnológicos que têm aumentado à sobrevivência e as perspectivas de desenvolvimento de recém-nascidos prematuros. Novos procedimentos sistematizados estão sendo valorizados, influenciando a qualidade da interação mãe-bebê, a comunicação, audição, o desenvolvimento global e a adequação da alimentação.

A atuação do fonoaudiólogo em berçário de alto risco é proporcionar ao recém-nascido uma alimentação segura, funcional e prazerosa, ou seja, na medida em que o recém-nascido fizer associação da sucção com a saciação e conseqüentemente com a coordenação de grupos sucção/deglutição/respiração, ele ganha peso e com isso favorece a alta hospitalar precoce e o seu desenvolvimento futuro . Esses aspectos visam promover a capacidade do bebê se alimentar por via oral o mais precocemente possível e de modo mais seguro, observando o funcionamento global de seu organismo.

Esta intervenção tem como objetivo central habilitar o bebê a se alimentar por via oral. Advindos deste, dois outros estão presentes e são interligados, objetivando melhorar as condições clínicas vigentes favorecendo a alta mais precoce e o desenvolvimento do futuro bebê.

Referência: Rev. CEFAC vol.9 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2007, Motricidade Oral

Manuseio e Manutenção das cânulas

O manuseio dos pacientes neurológicos com disfagia orofaríngea é muitas vezes difícil. O manuseio do paciente com disfagia orofaríngea e traqueostomizado é mais difícil ainda, necessitando de cuidados intensos para a redução das complicações.

Os cuidados com a traqueostomia e suas cânulas iniciam-se durante a sua própria realização, pois complicações imediatas, tais como sangramento, enfisema subcutâneo e faslsos trajetos, não são infrenquêntes, sendo muitas vezes dependentes  das condições da realização da traqueostomia. Situações emergenciais agudas, anatomia carvical com acesso difícil da traquéia e pacientes pouco colaborativos ou com grande desconforto respiratório trazem maior risco de complicações imediatas.

A primeira troca da cânula traqueal deve ocorrer sete dias após o procedimento, quando o trajeto peritraqueal já estiver bem definido.Se o paciente for portador de cânula plástica com cuff, esta deverá ser trocada a cada trinta dias no máximo.

Quando o paciente recebe alta hospitalar com a cânula de traqueostomia metálica, os mesmos cuidados com a troca devem ser observados, e a enfermeira do home care deve trocá-la diariamente. Se não for possível, o próprio paciente ou um familiar pode realizar a troca da cânula.

A realização da limpeza é realiza com os seguintes itens:
1. Reconhecer a necessidade de limpar e trocar a cânula
2. Remover a cânula interna.

3. Limpar a cânula interna.

4. Inserir a cânula interna.
5. Preparar o equipamento para a troca da cânula.
6. Retirar a fita de fixação do pescoço.
7. Retirar a cânula.
8. Limpar a cânula externa.
9. Inserir a cânula externa e depois a interna.
10. Limpeza da pele e fixação da fita no pescoço.

Nos casos dos pacientes pediátricos, o ensinamento da troca da cânula é realizado pelas mães.

Cânulas com Cuff e Alimentação Via Oral

O cuff totalmente insuflado sela completamente a traqueia , não permitindo a passagem de restos alimentares que eventualmente tenham sido aspirados após a alimentação via oral.

O cuff não foi desenhado para finalidade de impedimento da passagem de alimentos aspirados e controle de aspiração e vários autores têm demostrado aspiração com o uso de cânulas com cuff. Além disso, restos alimentares  podem ser acumulados acima do cuff, propiciando a colonização de bactérias.

 Se acreditarmos no fato de que realmente o cuff é efetivo contra a aspiração, é difícil de acreditar que ele impedirá a passagem das bactérias colonizadas  até segmentos distais da traquéia e dos brônquios. Atualmente, muitos autores têm preconizado a não utilização da via oral para alimentação em pacientes portadores de cânulas com cuff.

As cânulas com cuff estão relacionadas com taxas de complicações maiores que as cânulas sem cuff, a saber: infecção, estenose traqueal, fistulização da artéria inominada e fístula esofagotraqueal.

Portanto, aqueles que acreditam que é seguro a alimentação via oral em pacientes portadores de cânulas com cuff devem utilizar cânulas de baixa pressão e seguir um rigoroso protocolo de desinsuflação do cuff e sucção dos restos alimentares acima do cuff após todo o episódio de alimentação.

Teste do Blue Dye

Procedimento útil para avaliar a função da deglutição em pacientes traqueostomizados, à beira do leito. Neste teste é usado o corante azul para avaliar a deglutição de saliva e a de alimentos de diferentes consistências e volumes.

Atualmente, este procedimento vem sendo questionado e, desta forma, não existe um consenso quanto ao seu uso durante a avaliação fonoaudiológica. Para avaliar a deglutição de saliva, tal teste deve ser realizado durante dois dias consecutivos, de três em três horas, sendo aplicado quatro gotas do corante azul no dorso da língua do paciente.

Na avaliação funcional da deglutição, o fonoaudiólogo deve corar os alimentos selecionados e oferecê-los. Em ambas as situações, é necessário que a aspiração via traqueostomia, seja realizada pelo fisioterapeuta, a fim de se evidenciar a saída de saliva ou do bolo alimentar tingido, sendo, desta forma, acompanhadas a frequência e quantidade de material broncoaspirado. Se a avaliação for feita com o cuff insuflado, há necessidade de desinsuflá-lo pela possibilidade do material contrastado estar localizado acima do nível do cuff.

Caso o resultado desse procedimento seja negativo, não significa que o paciente não esteja broncoaspirando. Sem dúvida, esse é um dado que deve ser somado aos demais obtidos durante toda a avaliação para um diagnóstico preciso.

Protocolo fonoaudiológico de avaliação do risco para disfagia (PARD)

A aplicação do protocolo visa garantir a qualidade do que está sendo oferecido, além de permitir a aplicação do conceito de atuação baseada em evidências. A fundamentação metodológica de avaliação permite que os dados sejam coletados, de maneira pré-estabelecida, possibilitando análise e definição de condutas. Em estudo prévio, observou-se uma redução da incidência de pneumonia aspirativa em pacientes hospitalizados, a partir da aplicação de um protocolo formal de avaliação da disfagia.

Avaliação Motricidade Oral

EXAME ESPECÍFICO DO MECANISMO ORAL PERIFÉRICO

Palato Duro: Ogival ( ) Fissurado ( ) Achatado ( ) Normal ( )


Dentes: Dentição completa ( ) Dentição com alinhamento( ) Dentição norma( ) Usa prótese( ) Adapta-se a ela( ) Morde com Molares ( ) Morde com Incisivos ( )


Oclusão Dentária: Normal ( ) Anormal ( ) Classe:


Lábios: selamento ( ) Não selamento ( )
Posição Habitual: Tamanho
Larga ( ) Estreita ( ) Move Para Esquerda ( ) Move Para Direita ( ) Pressiona ( ) Abre e Fecha ( )


Motilidade Dos Lábios: Arredondar ( ) Estiramento ( ) Posição Habitual:
Move Para Direita ( ) Move Para Esquerda( ) Canela( ) Estala ( ) Vibra( )


Aspecto Da Língua: Largura: Comprimento: Freio:


Aspecto Da Mandíbula: Movimentos Direita ( ) Esquerda( ) Projeta( ) Eleva ( )
Abre Pescoço Fletido ( ) Fecha Pescoço Estendido ( )


Bochechas: Infla Esquerda ( ) Infla Direita ( ) Tônus: Resistente ( ) Sem Resistencia ( )


Voz:
Intensidade: Forte( ) Fraca( ) Normal( )
Sonoridade:Abafada( ) Estridente( ) Normal ( )
Tonalidade:Grave ( ) Agudo( ) Normal ( )
Ritmo: Lento( ) Acelerado( ) Normal( )
Prosódia:Monótona ( ) Acentuada ( ) Normal ( )


Deglutição:
De Líquidos: Com Projeção Da Língua ( ) Sem Projeção Da Língua( )
De Sólidos: Mastiga Engole Logo ( ) Custa Engolir ( )
Pastosos: Engole Sem Mastigar ( ) Mastiga Engole ( )


Avaliação Motora
Movimentos Ajuda (Passivos) Ombros: Para Direita( ) Para Esquerda ( )
Movimentos Espontâneos (Ativos) Ombros: Ombro Direito( ) Ombro Esquerdo ( )
Movimentos Ajuda (Passivos) Cabeça: Direita ( ) Esquerda ( ) Frente( ) Trás( )
Movimentos Espontâneos (Ativos) Da Cabeça: Direita( ) Esquerda ( ) Frente ( ) Trás ( )
Movimentos Associados: Presentes ( ) Ausentes ( )


Face: Eleva Sobrancelhas ( ) Franze( ) Fecha Olho Direito( ) Fecha Olho Esquerdo( ) Fecha Olhos ( )


PONTUAÇÃO DE ADEQUACIDADE
1) Normal
2) Presença Esporádica
3) Presença Ligeira
4) Presença Média
5) Presença Constante
6) Presença Severa E Sintomática
7) Presença Muito Severa


AVALIAÇÃO DOS MECANISMOS OROFACIAIS EM REPOUSO E EM MOVIMENTO


Musculatura Facial Em Repouso
- Assimetria No Ângulo Da Boca (Indica Fraqueza).
- Assimetria Posição Dos Lábios (Problema Com O Tônus Muscular).
- Assimetria Posição Das Sobrancelhas (Indica Incoordenação)
- Piscar Aos Olhos (Indica Fraqueza).


Musculatura Facial Em Movimento
- Riso (Extensão Por Igual?) Pode Significar Paresia De Um Lado.
- Inflar As Bochechas (Forçar A Saída Do Ar Para Sinais De Tonicidade).
- Pressionar Os Lábios (Se Não Conseguir Indica Fraqueza)


Musculatura Mandibular Em Repouso
- Mandíbula Cai Mais Que O Normal (Fraqueza Da Musculatura Que Eleva A Mandíbula).


Musculatura Mandibular Em Movimento
- Abrir E Fechar A Boca (Se Um Lado Desviar Indica Fraqueza)
- Mover De Um Lado Ao Outro (Fraqueza Bilateral)
- Resistência A Abrir Mandíbula De Dentes Cerrados (Se Grande Dificuldade Indica Fraqueza).


Musculatura Da Língua Em Repouso
- Língua Dentro Da Boca (Observar Tamanho, Forma E Fasciculação).
- Impossibilidade De Repouso (Problemas Com A Elevação E A Protrusão).


Musculatura Da Língua Em Movimento
- Esticar A Língua O Mais Que Puder (Observar A Força E A Direção), Se Houver Fraqueza Haverá Dificuldade.
- Elevar A Língua (Se Não Conseguir É Sinal De Fraqueza Muscular).
- Colocar A Língua No Queixo (Forrar Para Dentro Para Saber Se Há Força).
- Colocar A Língua Nos Cantos Da Boca (Ver Se Vai De Um Lado Ao Outro, E Verificar A Velocidade E A Aceleração).


Musculatura Do Palato Em Repouso
- Observar Usando Um Depressor De Língua (Pode Haver Essimetria Sem Haver Patologia).
- Procurar Por Fissuras Ou Úvula Bífida.


Musculatura Do Palato Em Movimento
- Pedir Para Dizer Um (A) Prolongado (Se Houver Ausência De Movimentos Irá Indicar Fraqueza).


Musculatura Do Palato Nos Reflexos
- Provocar O Reflexo De Gag, Se Houver Fraqueza Muscular De Um Lado Haverá Mais Atividade De Um Lado. Se For Bilateral Haverá Diminuição Da Atividade.


Musculatura Do Laringe
- Pedir Para Tossir (Observar A Sonoridade).
- Pedir Para Produzir Uma Vogal Abruptamente (Na Fraqueza De Corda Vocal Irá Produzir Um Ataque Vocal Fraco).
- Observar A Tonalidade Na Voz (Se Muito Grave Ou Muito Aguda).


TESTAGEM DOS MECANISMOS DA VOZ E DA FALA


Sistemas Respiratório E Fonatório
Os Dois Sistemas Devem Ser Testados Juntos, Já Que Anormalidades Na Fonação Afetam A Respiração E Vice-Versa.


1) Prolongar A Vogal (A) E Observar:
A) A Qualidade (Clara Ou Velada, Com Escapes De Ar Ou Não, Áspera Ou Estridente)
B) A Duração (Quanto Mais Escapes De Ar Mais Curta A Duração Do Som)
C) A Tonalidade (Muito Baixa Pode Ser Sinal De Patologia Neurológica, Muito Alta Só É Significativa Com Falsete)
D) A Estabilidade (Os Tremores São Importantes)
E) A Sonoridade (Se Muito Rouca Anormal Se Muito Fraca Também )
F) A Nasalidade (Indica Velo Fraco Ou Não Funcional)
G) A Diadococinesia (Teste Do Pa Ta Ka Para Observar A Velocidade Na Alternação Dos Movimentos De Um Estrutura A Outra (/Pa/ Bilabial /Ta/ Linguodental E /Ka/ Palatal)
H) A Restrição Nos Movimentos (Pedir Um /Ta/Ta/Ta/ Bem Rápido E Observar As Possibilidades Mandibulares )
I) Pedir Para Repetir Palavras (Observar O Ritmo De Fala, As Emissões Nasais, Os Movimentos Da Língua)
J) Resistência Vocal (Pedir Para Contar Sem Parar Até 200), Observar A Deteriora Progressiva Da Voz Nos Casos De Cansaço
K) Repetição De Palavras (Observar As Dificuldades De Acordo Com O Tamanho E A Complexidade Da Palavra A Repetir)
L) Leitura Em Voz Alta De Um Trecho (Observar Adaptações, Cansaço, Ritmo, Fluência)
M) Fala Espontânea (Observar A Elaboração Lingüística, A Seqüenciação Das Idéias, A Lógica E Coerência.
2) Lista De Palavras Para A Repetição: (Item K)
Muitos - Tornado - Gengibre - Artilharia - Catástrofe - Impossibilidade - Análise Estatística - Igreja Episcopal Presbiteriana - Zip Zíper Ziperar - Cidade Cidadão Cidadania - Gato Catapulta - Porta Porteiro Portaria - O Rato Roeu A Roupa Do Rei De Roma.


TESTAGEM DAS PRAXIAS
Grau De Resposta Às Ordens Dadas Para Avaliar As Praxias
1) Resposta Imediata
2) Resposta Certa Depois De Ensaio E Erro
3) Resposta Parcial, Falta Uma Parte Da Resposta
4) Resposta Só Depois De Uma Demonstração Do Examinador
5) Perseverança Na Resposta
6) Resposta Errada
7) Nenhuma Resposta


Ordens Dadas Na Avaliação Das Praxias
1) Colocar A Língua Para Fora
2) Soprar
3) Mostrar Os Dentes
4) Tocar O Nariz Com A Ponta Da Língua
5) Morder Os Lábios De Baixo
6) Assobiar
7) Limpar A Garganta
8) Bater Com Os Dentes Um No Outro
9) Rir
10) Estalar A Língua
11) Tossir
12) Inflar As Bochechas
13) Tocar As Bochechas Com A Ponta Da Língua
14) Lamber Os Lábios
15) Mostrar Como Se Dá Um Beijo
16) Ficar Triste E Depois Rir

Alimentação para pacientes Disfágicos

Pacientes com disfagia orofaríngea podem apresentar diferentes graus de dificuldade no ato de engolir. Este transtorno acomete em sua grande maioria pessoas idosas, tratando-se de um sintoma presente em muitas doenças degenerativas como Parkinson e Alzheimer.

Existem exercícios miofuncionais orais que atuam de forma eficiente sobre as estruturas responsáveis pela deglutição. É a fonoaudiologia atuando para reabilitar o paciente disfágico. Além de exercícios fonoaudiológicos também existem orientações importantíssimas que devem ser adotadas:

Ambiente da alimentação: O local em que você fará suas refeições deve ser tranquilo. Mantenha desligado televisão, rádio ou qualquer outro aparelho que possa distrair. É importante manter a atenção para a alimentação. Porém, isso não impede que outros membros da família façam suas refeições juntamente com você, isso deve acontecer quando possível.

Tempo de refeição: Você não deve ser apressado durante as suas refeições. Porém, se você estiver gastando muito tempo em uma única refeição, você pode estar gastando mais energia para se alimentar do que está ganhando com o alimento. O tempo de uma refeição principal (café da manhã, almoço e jantar) poderá durar no máximo 30 minutos.

Apresentação do alimento: Quando estamos diante de um alimento bonito e cheiroso, sentimos mais vontade de comê-lo. Então, para ajudá-lo a ter mais motivação ao se alimentar, facilitando o controle oral do bolo alimentar, a comida deve ser apresentada de forma prazerosa. Abuse de cores, sabores e cheiros, sem deixar de lado suas preferências (sempre se tem mais prazer em comer o que se gosta) e as consistências alimentares estabelecidas pelos profissionais.

Postura durante a alimentação: É importante que durante as refeições, e cerca de 20 minutos após esta, você permaneça sentado, com o tronco ereto e a cabeça erguida. Se estiver acamado, você deve ser encostado na cabeceira da cama com travesseiros, ficando com o tronco o mais ereto possível. A cabeça deve estar erguida e deverá ser apoiada com suportes se necessário.

     Uma posição correta durante a alimentação dificulta a entrada dos alimentos nos pulmões, deixando a alimentação mais segura. Perceba que uma cabeça erguida é uma cabeça ereta, sem estar inclinada para frente e nem para trás.

     Modificações na postura da cabeça, durante a alimentação, são técnicas especiais que podem facilitar a deglutição e serão orientadas pelo fonoaudiólogo quando necessário.

Higienização oral: A limpeza deverá ser feita com a escovação dentária, com uma escova pequena e com cerdas macias, lembrando-se de escovar os dentes e a língua. Todos os resíduos alimentares ou secreções que estiverem na boca deverão ser retirados.

     Se você utiliza prótese dentária, esta deverá ser retirada e limpa com a escovação após cada refeição, assim como a língua deverá ser escovada. É importante retirar a prótese dentária ao dormir, colocando-a em um copo com água e algumas gotas de água sanitária (ajuda a manter a limpeza e conservação da prótese), recolocando-a pela manhã após limpá-la muito bem com água corrente.

     Em pacientes que não possuem dentição, a limpeza da boca deve ser feita com a escovação da língua e o restante com uma gaze humedecida em água e anti-séptico bucal.

 - Consistência e volume do alimento: Muitas vezes, para facilitar s deglutição e deixá-la mais segura, a consistência do alimento é modificada, conforme a dificuldade de deglutição. É importante utilizar consistências mais finas caso a dificuldade seja grande.

     Além das modificações das consistências, também deverá ser controlado o volume de cada deglutição, ou seja, a quantidade de alimento que se colocará na boca de cada vez, para que se tenha maior segurança ao engolir.
Fonte: Silvério, Cola & Silva (2006)

Valvula de Fala

A válvula de fala é indicada aos pacientes traqueostomizados ou dependentes de ventilador mecânico que tem a capacidade de articular fonemas.

     Para a sua indicação é necessária uma avaliação multiprofissional, pois é de suma importância que o paciente não esteja apresentando riscos de aspiração, devendo consequentemente ter o reflexo da deglutição presente e adequado. O uso da válvula beneficia os pacientes que são portadores de malformações de laringe e de traquéia congênitas ou adquiridas; doenças respiratórias (apnéia do sono, displasias broncopulmonares, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência respiratória aguda); vasculares (acidente vascular cerebral, neoplasias cerebrais, afecções cardíacas); traumáticas (traumatismo cranioencefálico, raquimedulares, ferimento por arma de fogo, contusões pulmonares) ou degenerativas (miastenia gravis, distrofia muscular, esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré e AIDS).

     É contra indicada para casos de laringectomias totais, paralisia bilateral de pregas vocais, estenoses laríngeas e traqueais graves, para pacientes em estado clínico grave e casos de nível cognitivo rebaixado.

Vantages: aumento da ventilação e oxigenação, filtragem aérea prevenindo infecções, diminuição das secreções, aumento da sensação olfatória, diminuição do esforço vocal, aparecimento ou retomada da fala com som, emissões mais longas e mais fortes, prosódia e qualidade vocais mais normais e ajuda no processo de desmame do ventilador e traqueostomia. Também atua na restauração da pressão positiva fisiológica, melhorando a deglutição, mas sua principal vantagem é o baixo custo e sua praticidade. Resulta em uma melhora considerável na qualidade de vida do paciente, pois o mesmo passa a comunicar-se verbalmente, sendo compreendido pela equipe médica e seus familiares, ajudando a reduzir seu tempo de internação.

É importante destacar que durante o primeiro teste de colocação da válvula de fala o fisioterapeuta esteja atuando em conjunto com o fonoaudiólogo, pois podem ser necessários ajustes no ventilador durante a colocação da mesma.

Benefícios: fala com sonoridade (o ar passa a ser redirecionado para as pregas vocais); melhora da deglutição; auxílio na decanulação; maior controle sobre as secreções; melhora do olfato; melhora da pressão pulmonar; melhora do paladar; fala ininterrúpta e com maior intensidade, sem precisar ocluir com o dedo o traqueostoma.

Bibliografia consultada: Vidigal e Gonçalves. Pacientes traqueostomizados e dependentes de ventilador. In: Furkim e Santini. Disfagias Orifaríngeas. Vol.1. 2008.