O que é a Traqueostomia?

A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos descritos na literatura médica, algo parecido com um "buraco na garganta para permitir a passagem de ar".

Este procedimento é feito no centro cirúrgico ou na própria UTI, sob anestesia geral, através de uma pequena incisão no meio do pescoço. Após a abertura da traquéia, uma cânula de traqueostomia é introduzida e conectada ao aparelho de ventilação. Na ponta da cânula tem um balão que é insuflado para que o ar injetado pelo aparelho siga obrigatoriamente seu trajeto até os pulmões, evitando vazamento ao redor da cânula.

Quando a presença de um tubo pela boca precisa se prolongar por muito tempo, isto começa a ser um problema, principalmente por:

- incômodo ao paciente: imagine o desconforto que um tubo na boca e na garganta provoca num paciente que está acordado ou então despertando de sedação!...

- lesões provocadas pelo tubo: sua presença por períodos mais longos pode provocar estragos na própria boca, nas cordas vocais, na laringe e na traquéia.

 Estas lesões podem causar as chamadas "estenoses" que são estreitamentos da via aérea por cicatrização exacerbada destas estruturas. As estenoses são de difícil manejo e muitas vezes implicam numa cirurgia de grande porte para sua correção.

A traqueostomia, portanto, é mais confortável para o paciente e diminui os riscos de complicações tardias relacionadas ao tubo.

Os pacientes que estão respirando por aparelhos ou aqueles que estão muito debilitados produzem muita secreção e tem dificuldade de tossir para expeli-la, o que gera muitas complicações respiratórias. Portanto essa secreção precisa ser retirada por meio de aspiradores. A aspiração através da traqueostomia é mais efetiva uma vez que o aspirador chega aos brônquios muito mais facilmente e de forma mais confortável para o doente.

Outra vantagem da traqueostomia é a proteção da via aérea em casos de aspiração. Alimentos e líquidos quando engolidos passam diretamente ao esôfago e não entram na traquéia devido ao fechamento das pregas vocais durante o processo de deglutição. Quando este processo falha, ocorre o "engasgo" e o paciente tosse para expulsar o material que foi aspirado erroneamente para a via aérea. Alguns pacientes, principalmente aqueles com distúrbios neurológicos perdem o reflexo da deglutição e este processo fica deficiente. Neste caso, graças ao balão da traqueostomia, estando insuflado, ainda que o alimento entre pelo "caminho errado" ele não progride para a traquéia e os pulmões, onde seria realmente danoso.

Por fim, a traqueostomia ainda facilita a retirada dos aparelhos, pois, como o caminho a ser percorrido pelo ar é mais curto na presença do traqueostoma, o esforço respiratório que o paciente precisa manter acaba sendo menor . Além disso, se o paciente melhorar a ponto de desligar as máquinas que o ajudam a respirar, caso ele necessite novamente de ventilação assistida é só reconectar o aparelho - na ausência da traqueostomia seria necessário passar o tubo novamente pela boca, sedação, desconforto, riscos etc.

Autor: Dr. Ricardo M. Terra

Traqueostomia na criança

A traqueostomia tem sido preconizada em crianças de qualquer faixa etária. Entretanto, ela é mais comumente realizada em crianças menores de 1 ano de idade. O aumento da traqueostomia nessa faixa de idade tem sido atribuído à maior sobrevida de recém-nascidos prematuros e daqueles que requerem ventilação prolongada.

A decisão de realização de traqueostomia na criança é complexa e depende de vários fatores, incluindo a gravidade da obstrução da via aérea, a dificuldade e o tempo de entubação e a condição médica subjacente da criança. Cada um desses fatores deve ser avaliado em conjunto pelo pediatra e pelo cirurgião, e a indicação da traqueostomia deve ser baseada nas condições individuais de cada criança.

A partir da realização com sucesso da primeira traqueostomia pediátrica em 1766, o procedimento passou a ser realizado especificamente para crianças com obstrução da via aérea, tanto que era indicada no manejo de crianças com difteria, laringite e edema laríngeo. A traqueostomia passou a ser indicada, a seguir, para facilitar a aspiração de secreções das vias aéreas de crianças entubadas por longo período. Tal indicação do procedimento foi bem descrita em crianças com poliomielite. A partir da utilização das vacinas para difteria (1940) e poliomielite (1956), as indicações mais importantes da traqueostomia passaram a ser os processos inflamatórios agudos da laringe, tais como a laringotraqueobronquite e epiglotite aguda. Com a melhora dos tubos e da técnica para entubação, bem como dos cuidados das unidades de tratamento intensivo, a partir da década de 80 a entubação passou a ser o procedimento preferencial em comparação à traqueostomia nessas crianças com processo inflamatório da via aérea.

A utilização cada vez maior da entubação traqueal para manejo de crianças com problemas de via aérea, com consequente aumento da sobrevida de tais crianças, culminou com o aumento da incidência da estenose subglótica, que se tornou a partir daí na causa mais comum de traqueostomia na criança. Entretanto, o constante aprimoramento das técnicas cirúrgicas para correção de estenose subglótica, que passou a ser tratada sem a necessidade de traqueostomia prévia, associado a maiores cuidados com a via aérea da criança entubada, diminui muito a indicação desse procedimento em crianças com estenose subglótica. Atualmente, a indicação mais comum da traqueostomia na criança é a entubação prolongada; em seguida, vêm a entubação realizada para limpeza traqueobrônquica e as malformações congênitas da via aérea.

A criança que necessita de ventilação mecânica é inicialmente manejada com entubação traqueal, com a indicação de traqueostomia, dependendo da doença subjacente e da idade da criança. Recém-nascidos usualmente toleram entubação por meses, com mínimo edema ou inflamação laríngea.

Crianças maiores e adolescentes com doença subjacente irreversível, e sem perspectiva de extubação, indica-se traqueostomia após 10 a 14 dias de entubação; nas crianças dessa faixa etária, mas que apresentam doença primária com possibilidade de extubação, dependendo da evolução do quadro clínico, preconiza-se fibrobroncoscopia semanal após 10 a 14 dias de entubação, a fim de avaliar a condição da via aérea superior. Na presença de ulceração de mucosa ou de alterações isquêmicas da laringe ou traqueia, devido à presença do tubo traqueal, indica-se a realização de traqueostomia.

Na criança com dificuldade de limpeza de secreções laringotraqueais, pode-se indicar a entubação para proteção da via aérea, embora ela não previna completamente a aspiração se houver uma laringe incompetente. Outras medidas protetoras são a alimentação por sondas nasogástricas ou de gastrostomia, a fim de diminuir as secreções originadas do mecanismo de deglutição, e o tratamento médico ou cirúrgico agressivo do refluxo gastroesofágico. Em casos raros, em que a traqueostomia não melhora a aspiração crônica, deve ser discutida a realização da desconexão laríngea.

Autores: José Carlos Fraga^I; João C. K. de Souza^II; Juliana Kruel^III , Artigo de revisão, Traqueostomia na criança.

Como se realiza uma traqueostomia