Traqueostomia na criança

A traqueostomia tem sido preconizada em crianças de qualquer faixa etária. Entretanto, ela é mais comumente realizada em crianças menores de 1 ano de idade. O aumento da traqueostomia nessa faixa de idade tem sido atribuído à maior sobrevida de recém-nascidos prematuros e daqueles que requerem ventilação prolongada.

A decisão de realização de traqueostomia na criança é complexa e depende de vários fatores, incluindo a gravidade da obstrução da via aérea, a dificuldade e o tempo de entubação e a condição médica subjacente da criança. Cada um desses fatores deve ser avaliado em conjunto pelo pediatra e pelo cirurgião, e a indicação da traqueostomia deve ser baseada nas condições individuais de cada criança.

A partir da realização com sucesso da primeira traqueostomia pediátrica em 1766, o procedimento passou a ser realizado especificamente para crianças com obstrução da via aérea, tanto que era indicada no manejo de crianças com difteria, laringite e edema laríngeo. A traqueostomia passou a ser indicada, a seguir, para facilitar a aspiração de secreções das vias aéreas de crianças entubadas por longo período. Tal indicação do procedimento foi bem descrita em crianças com poliomielite. A partir da utilização das vacinas para difteria (1940) e poliomielite (1956), as indicações mais importantes da traqueostomia passaram a ser os processos inflamatórios agudos da laringe, tais como a laringotraqueobronquite e epiglotite aguda. Com a melhora dos tubos e da técnica para entubação, bem como dos cuidados das unidades de tratamento intensivo, a partir da década de 80 a entubação passou a ser o procedimento preferencial em comparação à traqueostomia nessas crianças com processo inflamatório da via aérea.

A utilização cada vez maior da entubação traqueal para manejo de crianças com problemas de via aérea, com consequente aumento da sobrevida de tais crianças, culminou com o aumento da incidência da estenose subglótica, que se tornou a partir daí na causa mais comum de traqueostomia na criança. Entretanto, o constante aprimoramento das técnicas cirúrgicas para correção de estenose subglótica, que passou a ser tratada sem a necessidade de traqueostomia prévia, associado a maiores cuidados com a via aérea da criança entubada, diminui muito a indicação desse procedimento em crianças com estenose subglótica. Atualmente, a indicação mais comum da traqueostomia na criança é a entubação prolongada; em seguida, vêm a entubação realizada para limpeza traqueobrônquica e as malformações congênitas da via aérea.

A criança que necessita de ventilação mecânica é inicialmente manejada com entubação traqueal, com a indicação de traqueostomia, dependendo da doença subjacente e da idade da criança. Recém-nascidos usualmente toleram entubação por meses, com mínimo edema ou inflamação laríngea.

Crianças maiores e adolescentes com doença subjacente irreversível, e sem perspectiva de extubação, indica-se traqueostomia após 10 a 14 dias de entubação; nas crianças dessa faixa etária, mas que apresentam doença primária com possibilidade de extubação, dependendo da evolução do quadro clínico, preconiza-se fibrobroncoscopia semanal após 10 a 14 dias de entubação, a fim de avaliar a condição da via aérea superior. Na presença de ulceração de mucosa ou de alterações isquêmicas da laringe ou traqueia, devido à presença do tubo traqueal, indica-se a realização de traqueostomia.

Na criança com dificuldade de limpeza de secreções laringotraqueais, pode-se indicar a entubação para proteção da via aérea, embora ela não previna completamente a aspiração se houver uma laringe incompetente. Outras medidas protetoras são a alimentação por sondas nasogástricas ou de gastrostomia, a fim de diminuir as secreções originadas do mecanismo de deglutição, e o tratamento médico ou cirúrgico agressivo do refluxo gastroesofágico. Em casos raros, em que a traqueostomia não melhora a aspiração crônica, deve ser discutida a realização da desconexão laríngea.

Autores: José Carlos Fraga^I; João C. K. de Souza^II; Juliana Kruel^III , Artigo de revisão, Traqueostomia na criança.